Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы

«Детская городская поликлиника №130»

Департамента здравоохранения города Москвы

Меню

Филиалы

Единый телефон Call-центра вызова врача на дом и справок

+7 (499) 685-45-35

Неотложная помощь

103

Горячая линия

+7 (495) 413-96-74

Выберите филиал

Например, ДГП №130

Сведения о ребенке:

Фамилия Имя Отчество

Например, Иванова Мария Алексеевна

Фамилия Имя Отчество (в винительном падеже)

Например, Иванову Марию Алексеевну

Дата рождения

Например, 01.01.2017

Пол

Выберите 1 из вариантов

Свидетельство о рождении или Паспортные данные ребенка

Указывается документ, удостоверяющий личность

Гражданство

Например, Российская Федерация

Место рождения

Например, Россия, Московская область, г. Щелково

Сведения о полисе ОМС (или временном свидетельстве)

Наименование организации

Дата выдачи

Место и дата регистрации (прописка)

Сведения из паспорта или свидетельства о регистрации ребенка

Дата регистрации

Фактический адрес, нужен для оказания помощи на дому, в случае отличия от места регистрации

Сведения о родителе (законном представителе):

Фамилия Имя Отчество

Например, Иванова Мария Алексеевна

Фамилия Имя Отчество (в родительном падеже)

Например, Ивановой Марии Алексеевны

Дата рождения

Например, 01.01.2017

Номер телефона

Основание представительства

Например, мать, отец, опекун и т.п.

Документ удостоверяющий личность родителя (законного представителя)

Например, Паспорт, 0000 000000, 01.01.2017, отдел МВД г.Москвы
Сформировать заявление

Нажимая кнопку "Сформировать" Вы подтверждаете, что даёте согласие на обработку персональных данных, указанных в данной форме.
Мы не храним Ваши персональные данные.